A. Konsep Penyakit Stroke
1. Pengertian Stroke
Menurut
Brunner & Sudarth stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.
Menurut Mansjoer A
stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat
berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih
atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah
otak non traumatik.
Menurut
WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskular.
Menurut
Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak
yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak
yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada
siapa saja dan kapan saja.
Menurut Marilyn E.
Doenges stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan
otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan
patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah
otak.
2. Etiologi
Stroke biasanya
diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002.
Hal 2130-2144)
a. Trombosis
Trombosis
ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular
(yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan
darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus.
Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai
trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan
edema disekitarnya.
b. Embolisme serebral
Embolisme
serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak
dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas
dan menyumbat sistem arteri serebri.
c. Iskemia serebri
Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak.
Otak normalnya menerima sekitar 60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per
menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul gejala iskemia
dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli,
trombosis dan penyakit lain.
d. Hemoragi serebral
Hemoragi
serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam
jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan
intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam
jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat terjadi karena arterosklerosis dan
hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam
parenkim otak.
Klasifikasi
stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :
a. TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan
neurologis lokal yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja.
Gejala yang timbul akan hilang cdengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam.
b. Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih
terus berkembang, gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah
buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c. Stroke komplet. Gangguan neurologis yang
timbul sudah menetap atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplet
dapat di awali dengan serangan TIA
berulang.
4. Manifestasi klinis
Stroke
menyebabkan berbagai defisit neurologik, secara umum gejala tergantung pada
besar dan letak lesi di otak yang menyebabkan gejala dan tanda organ yang
dipersarafi oleh bagian tersebut, dan ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat. Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Jenis patologi
(hemoragik atau non hemoragik) secara umum tidak menyebabkan perbedaan dari
tampilan gejala, kecuali bahwa pada jenis hemoragi seringkali ditandai dengan
nyeri kepala hebat, terutama terjadi saat bekerja.
Defisit
neurologis yang sering terjadi antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal
2130-2144):
a. Kehilangan motorik
Stroke
penyakit kehilangan motorik karena gangguan kontrol motor volunter pada salah
satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakaan pada neuron motor atas pada sisi
yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum adalah hemiparesis
adalah kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang lain (karena lesi pada
hemisfer yang berlawanan) dan hemiplegia adalah paralisis wajah, lengan dan
kaki pada sisi yang sama (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan). Serta
disfungsi motor yang lain adalah ataksia (berjalan tidak mantap, dan
tegak/tidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar kaki pada sisi yang sama),
disartria (kesulitan dalam membentuk kata), dan disfagia (kesulitan menelan)
b. Kehilangan komunikasi
Fungsi
otak antara lain yang dipengaruhi stroke bahasa dan komunikasi. Disfungsi
bahasa dan komunikasi antara lain: disartria (kesulitan dalam membentuk kata,
yang ditujukan dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan oleh paralisis
otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara), disfasia atau afasia
(bicara defektif atau kehilangan bicara yang terutama ekpresif atau represif.
c. Defisit lapang pandang
Defisit
lapang pandang karena gangguan jarak sensori primer antara mata dan korteks
visual. Defisit lapang pandang pada stroke antara lain homonimus
hemianopsia/kehilangan setengah lapang penglihatan (tidak menyadari orang atau
objek ditempat kehilangan penglihatan, mengabaikan salah satu sisi tubuh,
kesulitan menilai jarak), kehilangan penglihatan perifer (kesulitan melihat
pada malam hari,tidak menyadari objek) dan diplopia (penglihatan ganda)
d. Kehilangan sensori
Kehilangan
sensori karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih
berat, dengan kehilangan propiosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan
gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli
visual, taktil dan auditorius.
e. Kerusakan fungsi kognitif dan efek
psikologis
Bila kerusakan terjadi
pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi intelektual,
fungsi ini kemungkinan juga terjadi kerusakan. Disfungsi ini ditujukan dalam
lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi
yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi dalam program
rehabilitasi. Depresi umum terjadi karena respons alamiah pasien pasien
terhadap penyakit.
f. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien
mungkin mengalami inkontinensia urin sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan mengunakan urinal karena
kerusakan motorik. Kadang-kadang kontrol sfingter urinarius ekternal hilang
atau berkurang.
5. Patofisologi
Infark
serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah
dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang di suplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat (Arif Muttaqin,
2008).
Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal
(trombus, emboli, perdarahan, dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum
(hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterosklerosis sering kali
merupakan faktor penting untuk otak, trombus dapat berasal dari flak
arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran
darah akan lambat atau terjadi turgulensi. Trombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus
mengakibatkan iskemia jaringan otak pada area yang di suplai oleh pembuluh
darah yang bersangkutan, dan edema dan kongesti di sekitar area (Arif
Muttaqin, 2008).
Area
edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar dari area infark itu sendiri.
Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa
hari. Dengan berkurangnya edema klien mulai menunjukan perbaikan (Arif
Muttaqin, 2008).
Karena trombosit
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh
darah serebri oleh embelus menyebabkan edema dan nekrosis di ikuti trombosis.
Jika terjadi infeksi sepsis akan meluas pada dinding pembuluh darah, maka akan
terjadi abses atau ensefalisis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh
darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini
menyebabkan pendarahan serebri, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan
pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerosis dan hipertensi pembuluh
darah. Perdarahan intraserebri yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit serebropaskular, karena perdarahan yang
luas terjadi distruksi masa otak peningkatan tekanan intrakranial yang lebih
berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falks serebri atau foramen magnum.
Kematian
disebabkan oleh kompresi batang otak, hemesper otak, dan perdarahan batang otak
sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel
otak terjadi pada sepergitiga kasus perdarahan otak di nekleus kaudatus,
talamus, dan pons.
Jika sirkulasi serebri
terhambat, dapat berkembang anoksia serebri. Perubahan disebabkan oleh anoksia
serebri dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel
bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebri dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim
otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan
peningkatan tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunnya drainase
otak. Agar lebih memahami patofisiologi stroke dibawah ini perhatikan skema
dibawah ini
Skema 2.2 patofisiologi
stroke (Arif Muttaqin, 2008)
6. Komplikasi
Komplikasi stroke
meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan luasnya area
cedera antara lain (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144):
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenisasi
darah adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang
dikirimkan ke jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan
hemoglobin serta hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan
oksigenisasi jaringan.
b. Aliran darah serebral bergantung pada
tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi
adekuat (cairan intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan
memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu
dihindari untuk mencegah perubahan pada pada aliran darah serebral dan potensi
meluasnya area cedera.
c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah
infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat berasal dari katup jantung
prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya
menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung
tidak konsisten dan menghentikan trombus lokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik
yang diperlukan dalam membantu menegakkan diagnosis klien stroke meliputi (Arif
Muttaqin, 2008):
a. Angiografi serebri
Membantu menentukkan
penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan arteriovena atau adanya
ruptur dan untuk mencari perdarahan seperi aneurisma atau malformasi vaskuler.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat
dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada
subarakhonid atau perdarahan pada intrakanial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil
pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil
biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT Scan
Memperhatikan secara
spesifk letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infrak atau
iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan baisanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan
otak.
d. Magnetic Imaging Resnance (MRI)
Dengan menggunakan
gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi
dan infrak akibat dari hemografik.
f. EEG
Pemeriksaan ini
bertujuan melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurunnya implus listrik dalam jaringan otak.
8. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medis
Tindakan medis terhadap
pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai
tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral. Antikoagulan dapat
diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau embolisasi
dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit dapat
diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan
trombus dan embolisasi (Aru W Sudoyo,2009. hal 892-897).
b. Penatalaksanaan pembedahan
Tujuan utama adalah
memperbaiki aliran darah serebri dengan (Arif Muttaqin, 2008):
1) Endosterektomi karotis membentuk kembali
arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher
2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan
pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA
3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke
akut
4) Ligasi arteri karotis komunis di leher
khususnya pada aneurisma.
c. Penatalaksanaan stroke di unit gawat
darurat
Pasien yang koma dalam
pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai prognosis buruk.
Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan.
Fase akut biasanya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan
ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini. Selain itu tindakan
yang dapat dilakukan untuk menyatabilkan keadaan pasien dengan konsep gawat
darurat yang lain yaitu dengan konsep ABC yaitu (Aru W Sudoyo,2009. hal
892-897):
1) Airway artinya mengusahakan agar jalan
napas bebas dari segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat
benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh tindakannya adalah
pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas,
imobilitas, atau hipoventilasi dan Jangan biarkan makanan atau minuman masuk
lewat hidung.
2) Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin
terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena
komplikasi infeksi di saluran napas. Contoh tindakannya adalah intubasi
endotrakea dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif, karena
henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini
dan berikan oksigen 2-4 L/menit melalui
kanul nasal
3) Cardiovaskular function (fungsi
kardiovaskular), yaitu fungsi jantung
dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau
gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara cepat. Gangguan jantung
seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi juga bisa merupakan
komplikasi dari stroke tersebut. Contoh tindakannya adalah pasien ditempatkan
pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat tidur agak
ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang dan jantung diperiksa untuk
abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung kongestif.
Tindakan lain yang dapat
dilakukan antara lain setelah keadaan pasien stabil yaitu (Arif Mansjoer, 2000.
hal 17-26):
1) Pasang jalur intravena dengan larutan salin
normal 0,9% dengan kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti
dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0,45% karena dapat memperhebat edema otak
2) Buat rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen
otak
3) Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik
4) CT scan atau MRI bila alat tersedia.
sumber : bruner & Suddart.2002.Kepewatan Medikal Medah.Jakarta: EGC
